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切除不能 進行・再発胃がんの治療法には何があるのか
胃がん診断されるとき、同時に病期（病気の広がりのことでstageという）診断が重要です。
病期はステージⅠ～Ⅳに分類されます。Ⅰ～Ⅲ期の場合はその治療の網的は胃がんの根治ですが、ステージⅣ及び再発の場合には、元気で長生きができることが治療の目的です。胃がんの治療法は、大きく分けて、「外科的切除「放射線治療」「化学療法」があります。
外科的切除：腫瘍を取り除くことにより、がん細胞=0を目指すことのできる治療。そのため、がんが限局していることが必要。根治を目指す治療のうち、最も標準的な治療。
放射線療法：放射線を照射することで、決められた範囲内のがん細胞=0を目指す治療。そのため、がんが限局している必要がある。部位によって耐えられる総線量は決まっている。
化学療法：全身に薬剤を行き渡らせることにより、がん細胞の増殖を抑え、がんをコントロールする治療。ただし、ほとんどの場合、がん細胞=0とすることはできず、根治を目指すことは難しい。殺細胞性抗がん剤の他に分子標的薬、最近では免疫チェックポイント阻害剤が含まれる。
化学療法は、それを行うことが「元気で長生きをする」ことにつながる場合に行います。
体の状態によっては、化学療法を行わないほうが「元気で長生きをする」ことにつながる場合もあります。
また、特に最近は、これらの３つの治療に加えて、「緩和ケア」も治療の重要な位置を占めています。
緩和ケアというと、末期の患者さんを対象としているようなイメージがありますが、他の３つの治療に平行し早期から適切な緩和ケアを行うことが重要で、これが延命につながるとの報告もあります。
今までの治療
がんの治療でまず検討され実施されるのは「標準療法」です。
標準治療とは、科学的根拠に基づいた観点で、現在利用できる最良の治療です。
これに対し、最近よく目にする「最先端治療」は最も優れているとは限らず、科学的な根拠がないものも多いのが現状です。
がんの治療は、最も有効性の高いと科学的根拠のある標準治療の中から、より体に優しいより利便性の高い治療を患者さんと相談しながら決定していきます。
胃がんの化学療法では、まず1次治療が実施され、この効果が続く限り同じ治療を繰り返し行われます。
効果がみられないもしくは、何らかの理由で治療が続けられなくなると、1次治療を断念し2次治療に移ります。
この2次治療も効果がなくなるまで継続し、そうではなくなると、3次治療が実施されます。
これらの治療がすべて標準療法が存在します。
1次治療では、フッ化ピリミジン系薬剤（5－FU、S-1、カペシタビンのどれか）にプラチナ系薬剤（シスプラチン、オキサリプラチンのどちらか）の2剤を投与します。
患者さんがHER2陽性の場合には、この2薬剤にトラスツズマブとう分子標的薬を併用投与します。
胃がんの患者さんでHER2が陽性の方は、全体の15－20％と言われています。
トラスツズマブはこのようなHER2タンパクに対する抗体薬なので過剰に発現している陽性患者さんにのみ有効な薬剤です。
2次治療では、タキサン系抗がん剤（パクリタキセル、nab-パクリタキセル、ドセタキセル）が選択され、パクリタキセルには分子標的薬のラムシルマブ併用するのがもっとも標準的な治療です。
ラムシルマブは血管新生阻害剤で、がんが生存しておくために周囲から血管を引っ張り腫瘍血管を作るのですが、ラムシルマブはその新生を阻害し、がんの成長を阻害します。
3次治療には、これまではイリノテカンという抗がん剤だけが標準治療でした。
イリノテカンおよび1次治療で使用されるフッ化ピリミジン系、プラチナ系、2次治療で使用されるタキサン系、これらの抗がん剤は、従来から長年治療に用いられている薬剤で、殺細胞性薬剤です。
正常な細胞もがん細胞も攻撃することが特徴で、それに伴う特徴的な副作用が多く起こる可能性がある薬剤です。
それに対し、近年、3次治療としてイリノテカンに加え、ニボルマブが標準治療となりました。
ニボルマブは免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれる新しい機序のがん治療薬です。
1992年に京都大学の本庶先生がPD-1を発見され、その後その免疫抑制機能が明らかとなり、国内で開発され2014年に国内で抗がん剤として承認されました。
しかし、承認当初の適応がん種は悪性黒色腫でした。
ニボルマブはこれまでの化学療法とは違い、もともと体内に備わっている免疫システムを活性化する治療法です。
免疫機構に働きかけ、がんを攻撃することで効果を発揮するので免疫療法とも呼ばれます。
ちまたに「がんに対する免疫療法」という広告などを見にすることもあります。
免疫療法には様々なものがあるのが現状です。
しかし、がん患者さんに対する効果が臨床試験で証明されているのは免疫チェックポイント阻害剤のみです。
では、従来の化学療法、分子標的療法と免疫チェックポイント阻害剤の違いは何でしょうか。
化学療法はがん細胞も正常細胞も共に攻撃してがんをやっつけます。
分子標的療法はがん細胞を選択的に攻撃することで治療します。
この効果のある患者さんの割合は比較的多いのですが、いつかは効果がなくなってしまいます。
それに対し、免疫チェックポイント阻害剤は、人に元々備わっている免疫系に作用し免疫細胞ががん細胞を攻撃します。
効く人の割合は低いのですが、効く人には効果が長く続きます。
これからの治療
TAS-102：ESMO2018 update
先日ドイツで欧州臨床腫瘍学会（ESMO）が開催され、最新の研究が発表されました。
前治療歴数が2以上（フッ化ピリミジン、プラチナ、タキサン、イリノテカン、HER2陽性の場合HER2阻害薬）の胃がん患者さんが対象にTAS-102と呼ばれる新規薬剤の効果が発表されました。
これにより、FDAがTAS-102を早期承認が見込める薬剤と指定しました。
これは、胃がんの3次治療に使える薬剤が増える可能性を意味します。
免疫チェックポイント阻害剤：up frontへの挑戦
胃がん以外の悪性腫瘍に対して、現在、免疫チェックポイント阻害剤は、ニボルマブ以外に数種類が承認されています。
これまでは胃がんに対して3次治療での使用にのみが承認されていましたが、早期に使える可能性を試みる臨床試験がいくつも進行しています。
DS-8201a：HER2陽性胃がんの新しい治療となるか
さらに、HER2陽性胃がんの3次治療にDS-8201aという新規薬剤の臨床試験が進行しています。
DS-8201aは、HER2を特異的に攻撃する分子標的薬であるトラスツズマブに抗がん剤を複合した抗体薬物複合体（ADC）です。
トラスツズマブが効かなくなったHER2陽性胃がんの患者さんに再び効果があると考えられ、現在治験が実施中です。
DS-8201aは、がん化学療法後に増悪したHER2過剰発現が確認された治癒切除不能な進行・再発の胃がん患者に対する治療として、先駆け審査指定制度の対象品目に指定されています。
以上のように、胃がんの治療には近年中に新たな展開の可能性が高まっています。
質疑応答
Q：胃摘出手術後の食事方法は？
A：多くの患者さんから尋ねられる質問です。
回答はどこにでも書かれていることですが、ちょこちょこ食べることが一番です。
味覚が変わりやすいので無理して食べず、食べたいと思うときに食べられるものを食べられる量だけ食べてください。
無理して食事がつらくなることは避けたいです。
また、口にしやすい栄養食を利用することもよいでしょう。
Q：セカンドオピニオンは患者が行くことが難しい場合、家族だけでも可能ですか？
A：可能です。
Q：さまざまな民間療法をさまざまな方から進められます、どうしたらいいのでしょうか？
A：がんに効果があるという科学的なエビデンスがあるものはないと思ってください。
「学会で発表された」という表現でも多くの臨床試験の結果で効果が認められ標準療法になっていないものが効果はありません。
特に高額な治療は疑うべきです。
Q：HER2陽性、陰性について知らないのですが？
A：通常、がんの診断の際に検査します。
しかし、その結果をすべて患者さんに返していないこともあります。
HER2陰性の場合、強いて報告しない場合があるでしょう。
現在不明の方は担当医に質問してみてください。
Q：ゲノム医療が胃がん治療にもたらすものは？
A：がんに対するドライバー遺伝子を探索する研究は行われているが、消化器がんに対するものは少ない。
見つかったとしてもそれに対する薬剤の開発が待たれ、その後に治験が行われ効果が認められててやっと治療につながる。
まだまだ遠いのが現状です。
本日の川上先生は一般の患者さんにわかりやすいように言葉を選びながら説明くださいました。
その反面、会場から上がる非常に専門的な質問には、患者さんたちの勉強力に川上先生も驚かされていました。
平日の夕刻から大阪で実施されたセミナーにもかかわらす多くの皆さんにご参加しただきました。
先生、ご参加された皆様、本当にありがとうございました。